일본 고령사회를 둘러싼 지역커뮤니티의 대응

- 지역포괄케어시스템을 중심으로 -

김미진 (일본(사)생활경제정책연구소, 연구원)

현재 일본의 각 지역사회에서는 인구감소와 고령화라는 사회적 변화와 함께 고용의 축소와 낮은 질의 일자리 증가, 산업의 쇠퇴라고 하는 경제적 변화, 그리고 재정위기로 인한 기초 자치단체[우리나라의 시·군·구에 해당하는 시·정·촌(市町村)]의 합병이라는 행정적 변화가 동시에 일어나고 있다. 이러한 변화는 고령화에 대비한 생활보장, 기업의 고용보장, 가족 간의 상호부조를 전제로 유지되어 온 일본의 사회보장 체계를 위협하고 있다. 즉 일본의 생활보장은 가족에 의한 돌봄, 남성 생계부양자 중심의 고용, 보조적인 공공서비스가 연계되어 성립된 구조인데, 이것이 신자유주의 정책에 의한 규제완화로 인해 기업의 고용보장 능력이 약화되고 인구가 감소하고 고령인구가 증가하면서 일본의 사회보장 시스템이 이전처럼 기능하지 않게 된 것이다. 사회안전망의 기능이 약화된 피해는 가장 취약한 계층의 고령자를 사회적으로 고립시키고, 고독사나 노노(老老)케어 가구의 증가와 같은 문제로 나타나고 있다.

이러한 상황에서 주목받고 있는 것이 지역의 커뮤니티를 중심으로 한 대응전략이다. 일본 정부는 최근에 개정한 고령사회대책대강에서도 ‘(국민이 생애에 걸쳐) 건강하고 충실한 생활을 누릴 수 있는 풍요로운 사회’와 함께 ‘(국민이 생애에 걸쳐) 사회를 구성하는 중요한 일원으로 존중되고 지역사회가 자립과 연대의 정신에 입각하여 형성된 사회’를 이념으로 제시하면서 지역사회의 중요성을 강조하였다. 고령사회대책대강에서는 이러한 사회를 지향하는 방편으로 ‘지역포괄케어시스템’의 확립을 강조하고 있는데, 이는 서로 돕고 사는 상부상조로 지역 안에서의 결합을 강화하고 일상생활의 권역 내에서 의료·개호·예방 등의 생활 지원 서비스가 단절 없이 유기적이고 통합적으로 제공되는 것을 의미한다.

지역포괄케어시스템은 지금까지 후기고령자를 중심으로 각자 진행되어 오던 각종 생활 안정· 개호·의료 등의 복지서비스를 하나로 합치는 것뿐만 아니라 더 나아가 새롭게 고령세대로 진입한 초기고령자들에게는 새로운 사회참여 및 고용의 기회를 제공할 수 있다는 점도 주목해야 할 것이다. 이에 아래에서는 일본의 지역포괄케어시스템에 대해서 알아보기로 한다.

지역포괄케어시스템의 개요

지역포괄케어시스템은 고령자의 생활 안정과 안심, 건강을 확보하기 위한 의료·개호·복지서비스 등의 다양한 생활지원서비스가 ‘주택을 거점으로 일상생활의 영역에서 제공되도록 하는 지역 체제’를 의미한다(地域包括ケア研究会, 2010). 즉 고령자가 가능한 한 자신이 살아온 지역에서 각자의 능력에 맞게 자립하면서 일상생활에 영위하도록, 의료·개호·개호예방·주거 및 자립적인 일상생활 지원이 포괄적으로 확보된 체제를 말한다. 이를 통해 가족이라는 틀을 넘어 지역 내에서 생활을 지원하고 주택 등의 자원을 조달함과 동시에 의료와 개호를 연계하여 고령자를 대상으로 한 모든 제도의 지속가능성을 확보하려는 것이다.

일본의 지역포괄케어서비스는 1980년대 히로시마켄(広島県) 오노미치시(尾道市)와 이와테켄(岩手県)의 후지사와쵸(藤沢町)에서 시작되었다. 이후 두 지역의 경험을 바탕으로 1990년대 개호보험법이 개정되고 2000년 사회복지법이 제정되면서, 지역사회가 고령자의 돌봄 및 복지를 추진하는 주체로 주목받았다. 이후 2006년 개호보험제도 개정에서 지역포괄지원센터 및 지역 밀착형 서비스의 창설이 제도화되었으며, 2012년 개정에서는 국가 및 지방공공단체의 책무 중 하나로서 포괄적으로 추진해야 할 시책으로 자리매김하여 2013년에 제정된 ‘지속가능한 사회보장 제도의 확립을 도모하기 위한 개혁의 추진에 관한 법률’에서 ‘지역 포괄케어시스템’이라는 문구가 명문화되어 지역포괄케어시스템의 구축을 위해 보다 적극적으로 대처하는 것이 요구되고 있다.

이렇게 지역사회가 주목받게 된 것은 고령화가 급속도로 진전되고, 개호보험 이용자의 수가 급격히 증가해 개호보험의 재정을 압박하고 있었기 때문이다. 이에 고령자들의 개호를 위한 제도의 ‘지속가능성’을 고려하면서, 고령자 개호 서비스 공급주체를 재편하지 않으면 안 된다는 문제의식이 생기게 되었다. 특히 2025년은 일본의 베이비붐 세대인 단카이 세대가 75세로 들어서면서 후기 고령자가 되기 시작하고, 그로부터 10년 후인 2035년에는 단카이 세대의 자녀들, 즉 단카이 주니어세대가 65세로 진입하게 된다. 이들 시기에 대비하기 위하여 기존에 존재하던 고령자를 대상으로 한 의료 및 개호서비스의 틀을 유지하면서 2025년을 목표로 주택을 지원하고, 의료와 개호서비스를 연계하여 지역자원의 활용을 촉진하는 서비스 공급시스템의 구축을 목표로 하고 있는 것이다.

지역포괄케어시스템의 기본 원리 및 기능

지역포괄케어가 제시하는 고령자의 돌봄 모델은 병원에서의 치료를 목적으로 하는 것이 아니라, 병으로 장애를 가지고 있더라도 여러 가지 지원을 받으면서 생활을 영위하고, 가능한 한 생활을 지속하여 당사자가 ‘쾌적한 생활’을 영위하는 것을 지향한다. 이는 그동안 병원에서 완치를 목적으로 했던 ‘의학모델’에서 생활의 질에 의해 규정되는 ‘생활모델’로의 이행을 의미한다.

이러한 생활모델에 대한 지원서비스는 각각의 지역이 가지고 있는 자조(自助), 호조（互助）, 공조(共助）, 공조（公助）의 역할에 기반한다. 자조는 지역 생활을 지속하기 위한 기초는 자신의 삶을 스스로 해결하고 자신의 생활을 스스로 영위해 가는 것을 의미한다. 자조에는 단순히 집안일을 스스로 하는 것뿐만 아니라, 개호보험법 제4조에 표시된 대로 심신의 상태가 요개호 상태(와상·치매 등)가 되지 않도록 자신의 건강에 대해 올바른 지식과 정보를 얻어 구체적으로 행동하고 건강·개호예방에 대해 스스로 책임을 지고 관리해야 하는 노력(자기 관리)도 포함되어 있다. 호조는 가족 및 친족·이웃·친구 등으로부터 받는 도움을 가리킨다. 이는 사회의 공식적인 제도가 아니라 주민의 자유로운 의사 모임으로서 지역 환경에서 구축되는 관계이며, 행정에 의한 의도적인 호조의 구축은 쉽지 않다. 공조(共助)는 개호보험을 의미하는데, 그동안 개호보험 제도는 개호직원 등의 전문직에 의한 서비스를 보험급여의 대상으로 보장하는 방법으로 본인 및 가족의 간병 부담을 사회에서 덜어주는 역할을 해왔다. 개호보험제도는 ‘자조’나 ‘호조’만으로는 개호 부담을 감당할 수 없게 된 부분에 대응하기 위해 설계되고 발전해 왔다. 또 다른 공조(公助)는 국가나 행정기관의 복지서비스를 의미한다.

위의 기본 개념에 기반하여 지역포괄케어시스템은 기본적으로 고령자가 각자의 개성을 살리면서 자기의 의지에 따르는 생활을 스스로 영위할 수 있는 자조(自助)가 가능하도록 지자체나 지역사회가 공적인 도움(공조, 公助)을 가능한 한 활용하도록 하고 있다. 이는 개호보험제도의 재정 부담을 줄이면서, 고령자가 스스로에 대한 존엄을 가지고 생활할 수 있도록 하기 위한 것이다.

또한 이를 위해 개호서비스의 제공에 있어서도 고령자의 생활과제를 개호보험 대상이 되는 개호와 ‘그 외’로 구별하여, 서비스 제공에 있어서 ‘개호 이외의 문제’에도 대응하고 있다. 이를　위해 개호보험 서비스를 중심 업무로 하면서 보건·복지·의료 등 전문조직 상호 간을 연계하고, 그 밖의 자원봉사 등의 주민활동도 포함시켜, 지역의 다양한 자원을 하나로 통합하여 포괄적 케어를 제공할 수 있도록 하고 있다.

<그림 1> 자조(自助), 호조(互助), 공조(共助), 공조(公助)로 본 지역 포괄시스템

이러한 기본원리에 기반하여 더 효율적으로 지역포괄케어서비스가 실시되도록 하기 위해 일본 정부는 각 지자체 내 네트워크화를 제안하고 있다. 하나는 고령자의 생활과제를 조기에 발견하기 위한 ‘지역사회 네트워크화’이고, 다른 하나는 생활지원의 적절한 실시를 목적으로 하는 ‘전문직 네트워크화’이다. 전자인 ‘지역사회 네트워크화’는 지역주민이나 지역담당의 전문직이 예방적 지원의 관점에서 지역에서 고립되거나 배제의 위험이 있는 고령자와 그 가족을 따뜻하게 지켜주고, 그들의 세세한 목소리에 귀 기울여 그들이 제기하는 생활과제를 발견하여 (이것을) 지자체 담당행정직원이나 전문직에 전달해, 그 다음에 취해야 할 지원을 빠르게 제공하는 것이다. 후자인 ‘전문직 네트워크화’는 고령자의 적절한 권리행사를 지원하고, 생활의 곤란을 겪고 있는 고령자나 그 가족들 가까이에서 상담할 수 있도록 창구를 마련하는 것으로, 이렇게 종합상담창구나 지역사회의 네트워크를 경유하여 나타난 생활과제가 전문직이나 기관에 전달되고 지역사회의 자원과 연결하여 재빠르게 개별지원이 실시되도록 하고 권리옹호를 꾀하는 것이다.

각 지역에 따라 지역포괄케어시스템의 실시 양태는 다르게 나타나지만, 지역포괄케어시스템이 고령자의 돌봄에 미치는 기본적인 역할은 다음과 같이 정리 할 수 있다.

① 안심지키미 역할 : 고립이나 배제의 위험이 높은 고령자와 그 가족을 따뜻하게 지켜보기

② 발견 : 고령자의 생활환경의 변화나 생활과제를 발견하기

③ 종합상담 : 고령기 생활과제의 상담이나 과제를 접수

④ 연결하기 : 생활환경의 변화나 생활과제를 다음의 지원으로 연결하는 기능

⑤ 지원 : 사회자원들을 조정하여 구체적인 생활지원 제공

⑥ 권리옹호 : 당사자의 자기 결정이나 생존권을 보장하고, 권리침해의 제거와 예방

⑦ 고충처리 : 당사자나 지원자의 고충을 듣고 문제 해결을 도모

⑧ 개발·제언 : 부족한 지역자원을 개발하거나 계획과 시설 등의 수정 및 보수, 정책제언

⑨ 평가 : 지원 제공 주체의 설치나 운영, 제공되는 지원의 질을 체크, 평가하는 기능

위와 같은 기능을 종합적으로 추진하기 위해 일부 지역에서는 지역케어회의를 설치해 고령자 개인에 대한 지원을 충실히 진행하고, 이를 위한 사회기반정비를 동시에 진행해 나가고 있다.

구체적으로는 지역포괄지원센터 등이 진행하는 ¹⁾의료·개호 등의 다 직종이 협동해 고령자의 개별 과제의 해결을 도모하는 것과 함께 개호지원 전문원에 의한 자립지원에 이바지하는 케어 매니지먼트의 실천력을 강화하고 ²⁾개별 사례의 과제분석 등을 통해 지역 내에 공통된 과제를 명확히 하며 3)공유된 지역과제의 해결에 필요한 자원개발과 지역 만들기를 진행함과 동시에 개호보험 사업계획에 반영하여 정책에 반영하도록 하고 있다.

지역포괄지원센터

지역포괄케어시스템의 실시에 있어 지역주민의 보건의료 향상과 복지 증진을 포괄적으로 지원하기 위해 고령자 가까이에서 각종 서비스를 조정하여 제공하는 중요한 역할을 담당하고 있는 것이 지역포괄지원센터이다. 기초보험법 제11조에는 지역포괄센터에 대해 ‘지역주민의 심신 건강의 유지와 생활의 안정을 위해 필요한 지원을 함으로써, 보건의료의 향상과 복지의 증진을 포괄적으로 지원하는 것을 목적으로 하는 시설’로 규정하고 있다. 이에 지역포괄센터는 생활지원 서비스 체제정비, 지역 관리위원회 회의의 강화, 개호예방 케어메니지먼트 담당 등의 업무를 맡기도 한다.

지역포괄케어시스템은 각 지자체에서 보건사·사회복지사·개호지원 등의 전문가들이 각자의 전문지식과 역할을 살리면서 한 팀이 되어 활동할 수 있게 함은 물론 지역주민들도 참가하여 지역네트워크를 구축할 수 있도록, 각 서비스 등에 대한 코디네이터 역할을 맡고 있다(長寿社会開発センター, 2011). 2008년 이후 일본 전 지역에 7,000개소의 지역포괄지원센터가 설치되어 있으며, 각 지역 상황에 따라 브런치나 서브센터를 두고 있다. 각 지역의 상황에 운영주체가 다른데 2013년 4월 기준, 기초지자체가 직접 운영하는 센터는 전체의 28.2%를 차지하고 있으나 직접운영의 비율은 해마다 줄고 있으며 많은 지자체들이 센터의 운영을 민간의 사회복지법인(서비스사업자)나 사회복지협의회에 위탁하고 있다. 기초지자체의 직접운영은 고령자를 직접 방문하여 권리옹호가 필요할 때에도 조치권 행사가 재빠르게 이루어질 수 있고, 연금·납세·소비생활상당과 같은 행정과 다른 업무 간을 손쉽게 연계할 수 있다는 장점이 있지만, 인건비의 부담이 높아 대부분의 지역에서 위탁방식의 운영을 채택하고 있다

지역포괄지원센터 추진사례

① 도쿄도 오타구

긴급 연락처 및 의료정보 등을 지역포괄지원센터에 등록한 고령자에게 등록번호와 지역 포괄지원센터의 전화번호만 적힌 ‘고령자 지킴이 열쇠고리’를 배포하여 몸에 지니게 한다. 구급차 이용 또는 보호된 경우에는 24시간 의료기관이나 경찰에서 조회할 수 있도록 지역포괄 지원센터에서 정보를 제공한다.

② 히로시마현 오노미치시

지역포괄지원센터가 고령자의 생활에 도움이 되는 지역의 주요 자원을 담아 지도로 만들어 고령자 친화적 서비스 등을 제공하는 상점, 의료기관 등의 정보를 게재한 ‘고양이 수첩’을 만들었다.

③ 도쿄도 스미다구

고령자를 지역에서 지키기 위한 거점으로서 구내 전역에 8개소의 ‘고령자 지킴이 상담실’과 고령자 지원종합센터(지역포괄지원센터)가 온라인에서 긴급하게 연락처 및 고령자의 개호 보험 서비스 이용 등의 정보를 공유하고 있다.

지금까지 지역포괄케어시스템에 대해 살펴보았다. 지역포괄케어시스템은 그동안 병원 등의 시설을 중심으로 이루어지던 고령자 돌봄의 역할을 재택과 지역으로 옮겨 고령자가 자신이 살던 집이나 지역에서 여생을 보낼 수 있도록 한 것이다. 즉 그동안 개호보험에만 의존해 왔던 고령자 돌봄을 스스로 해결(자조)할 수 있도록 가족 및 친족·이웃·친구 등으로부터 받는 도움(호조)과 개호보험으로 받는 서비스(共助), 공공복지사업 등을 통한 공적지원(公助)의 연계를 이루는 것이라 할 수 있다.

긴 시간동안 고령자의 삶의 터전이었던 주택과 지역에 머무르며, 가족과 친족·친구·이웃과의 교류를 통해 고령자의 돌봄을 전개해 나가는 모습은 고령자를 돌봄의 대상으로만 처우해 오던 모델에서 벗어나, 고령자의 존엄 및 자립감을 살려가면서 지역내 교류를 활성화하는 데 큰 의미가 있다고 하겠다. 이러한 공동체 커뮤니티 내의 교류, 즉 자조와 호조는 단순히 고령자의 돌봄 영역뿐만 아니라 지역 내 경제 활성화나 고령자의 사회참여에 있어서도 큰 잠재력을 가지고 있다고 할 수 있다.

이와 같은 ‘자조·호조·공조·공조(公助)’의 균형은 각 지역이 갖고 있는 문화와 경제상황, 인구구조, 질병 구조, 건강수준 등의 요소에 따라 다양하게 나타난다. 대도시에서 호조가 강하게 남아 있는 지역도 있지만, 거주자의 출입이 빈번하고 인근 주민과의 교류가 희박한 지역도 있다. 중산간지역 등에서도 지역진흥협의회 등 호조가 구조로서 확립된 지역이나 자연적인 방법으로 전통적인 농어촌 등 상호부조의 관습이 성립하고 있는 지역도 있지만, 일부 도시지역에서는 ‘지역의 일꾼들을 거의 찾아 볼 수 없다’는 비관적인 목소리도 들리고 있다.

다음에는 이러한 지역적 차이에도 불구하고 지역포괄케어시스템의 원칙하에 어떻게 각 지역에서 각각의 상황에 맞는 체계를 구축하였으며, 어떠한 성과를 거두어 왔는지 살펴보도록 하겠다.

1)  지역주민의 상담을 집약하여 지역포괄지원센터에 연계하는 창구

2) 포괄적 지원 사업에 대한 종합상담지원 업무 등에 충분한 실적이 있는 주택개호 지원센터 등

[참고문헌]

長寿社会開発センター. (2011).<地域包括支援センター業務マニュアル(지역포괄지원센터업무 매뉴얼)>.

長寿社会開発センター. (2013).<地域包括支援センター業務マニュアル(지역포괄지원센터업무 매뉴얼)>.

地域包括ケア研究会. (2010).<地域包括ケア研究会報告書(지역포괄케어연구회 보고서)>.

地域包括ケア研究会. (2016).<＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムと地域マネジメント(<지역포괄케어연구회> 지역포괄케어시스템과 매니지먼트)>. 三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング.

厚生労働省・農林水産省・経済産業省. (2016).<地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集 (지역포괄 케어시스템 구축을 위한 공적개호보험 외 서비스의 참고사례집)>.

厚生労働省　홈페이지 （http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya·hukushi_kaigo/kaigo_koureisha /chiiki-houkatsu）.